医疗保健局 2025 年年度报告

一位仍在纽约州内居住的前纽约州居民到一家网络外医院接受急诊手术和后续治疗。她的保险支付了部分账单，并表示她只欠 150 美元。医院向她开具了 12 183 美元的余额账单。她联系了帮助热线。一名 OAG 倡导者与保险公司、保险公司的网络定价公司和医院进行了谈判。双方同意只向消费者收取其网络内的费用份额。消费者只需支付 150 美元。

一位消费者在一家紧急护理中心就诊时，医疗保险本应支付就诊费用，但消费者的妻子却用借记卡支付了 30 美元的共付额。一个月后，这对夫妇发现紧急护理提供商从他们的支票账户中取走了 1233 美元。他们几乎身无分文。妻子说，她被告知在电子签名板上签了四次名，但却看不清她签的是什么。这对夫妇没有收到任何通知，也不同意将其银行卡存档或自动扣款。由于缺少医疗服务提供者提供的信息，医疗保险拒绝了该报销申请。这对夫妇联系了帮助热线。一名 OAG 倡导者要求医疗服务提供者立即退还款项，从其系统中删除消费者的借记卡信息，并在医疗保险处理索赔后就任何余额提供一份明细账单。紧急护理中心很快就按照 OAG 的要求做了一切。

一位消费者在输精管结扎术前进行了常规血液和尿液检测。他收到了一张 1 307 美元的账单。当他对收费提出异议时，医疗服务提供者告诉他，因为他的大肠杆菌检测呈阳性，所以需要进行大量且昂贵的检测。该消费者认为，医疗服务提供者将他与另一名患者弄混了。他联系了帮助热线。一名 OAG 倡导者要求医疗服务提供者审查并免除该账单。该消费者的记录显示，他的检测结果未检出大肠杆菌，但医疗服务提供者却写了一个杂乱无章的句子，将两个不相关的句子混在了一起。医疗服务提供者同意消费者不应该接受 E. 线圈检测，并取消了收费。

一位消费者在其保险计划网络内的一家医疗机构进行了肩部手术。主治麻醉师不在她的网络内。消费者收到了 6 443 美元的账单。她从未被告知在网络内机构进行的手术可能包括网络外医生。她向帮助热线提出了投诉，一名 OAG 倡导者寻求解决问题的办法。该消费者最终无需支付正常网络内费用分摊之外的任何费用。保险计划不仅支付了向消费者收取的额外费用，而且没有收取她手术当日的任何费用。该消费者的账户欠款为 0 美元。

一位消费者的保险公司一再拒绝他提交的女儿治疗账单。无论他提交多少次账单，都不断遭到拒绝。消费者联系了帮助热线。当一名 OAG 倡导者联系医疗服务提供者时，该提供者说保险公司声称女儿不在计划之内。辩护人发现，医疗服务提供者在报销单上颠倒了病人的姓名。倡导者解决了这一情况，消费者在该账户上的欠款为 0 美元。

一位消费者为其未成年子女投诉，该子女与心理学家进行了五次远程保健预约。尽管所有的预约都是在医疗服务提供者的在线平台上进行的，但医疗服务提供者还是给消费者寄来了 2020 美元的账单，其中包括设施费。福利说明显示，消费者在每个服务日期只需支付 15 美元的共付额。一名 OAG 倡导者被告知，该问题是由错误的计费代码造成的。提供商说问题正在解决，但继续发送错误账单。辩护人停止了连续计费。医疗服务提供者承认病人无需支付账单。

一位消费者被收取了作为其年度体检一部分的化验服务费。他的保险公司本应承保体检和化验服务，这些都是预防性护理。在尝试自己解决问题后，该消费者联系了帮助热线。一名 OAG 倡导者联系了医疗服务提供者，发现实验室工作的编码有误。账单部门调整了账户。保险公司承担了 100% 的健康检查费用。

一位消费者在计划进行剖腹产手术前，支付了她应承担的部分费用。她的病人责任是根据实施手术的医院估算的。剖腹产后，消费者开始收到自己和新生儿的大额账单。她被告知，如果账单总额超过 400 美元，就应该提出异议。由于无法自行解决，她向帮助热线提出了投诉。一名 OAG 倡导者联系了医院，发现医院对费用的估算有误。医院不小心漏掉了病人的共同保险计划。医院兑现了最初的估算，并将分娩结余调整为 0 美元。

许多消费者向 OAG 投诉称，CityMD 向他们收取了 COVID-19 检测费用。OAG 对这一情况进行了调查，发现 CityMD 在 2020 年至 2022 年期间向数千名患者收取了检测费用。CityMD 在做完检查两年后才寄出账单。这种收费方式违反了州法律和联邦法律，这些法律禁止在 COVID-19 公共卫生紧急事件期间对医疗必需的检测进行自费。有些病人甚至收到了追债的威胁。OAG 的调查促成了一项协议，为 21.5 万多名患者返还了近 690 万美元的退款，并为 8.7 万多名患者取消了 700 多万美元的债务。CityMD 还同意遵守计费法律并支付 95,000 美元的罚款。今后每违反一次，可支付 5,000 美元。

2021 年至 2023 年期间，Fidelis Care 错误地向 18,000 多名消费者收取了 38,000 多次与 COVID-19 检测相关的费用，并向 2,100 多名消费者收取了 2,800 多次 HIV 筛查费用。OAG 调查了消费者对错误账单的投诉，并与 Fidelis 达成了协议。Fidelis 重新处理了数以万计的报销申请，并向医疗服务提供者支付了 280 多万美元及利息。Fidelis 还取消了不当账单并向消费者退款。此外，该公司还更新了内部系统，以防止今后再出现错误，并向纽约州支付了 17.5 万美元的罚款。该公司不得就这些 HIV 筛查向患者收费，也不得试图收取与 COVID-19 相关的不当费用。

一位消费者的儿子因急诊手术并发症不得不从一家医院转到另一家医院。他不得不两次被救护车送往医院。消费者的保险公司误以为消费者无需支付运输费用。保险计划的错误给消费者留下了 10 429 美元的账单。一名 OAG 倡导者调查了是否可以使用网络内的救护车公司。倡导者发现，最近的公司距离医院有一个小时的车程，而距离医院最近的公司--10 分钟车程--却不在网络内。辩护人请求破例，理由是病人的情况有可能延误治疗。保险计划同意不追究消费者两次救护车运送的责任，只收取 100 美元的共付额。

一位消费者不得不去看急诊。她当时没有保险，在收到账单时被告知可以申请经济援助。她在收到 6 556 美元的账单时提交了经济援助申请。医院声称没有收到，于是她再次寄出了申请。医院拒绝考虑该申请，直到该消费者提供她拥有有效医疗保险的证明。她试图解释自己没有保险，无法提供这一证明。相反，她提出每月支付 100 美元的账单，但医院拒绝了。她向求助热线提出了投诉。一名 OAG 倡导者向医疗服务提供者解释说，根据《医院财政援助法》，没有保险的消费者仍有资格获得财政援助。倡导者要求医院处理消费者的申请。医院重新考虑了消费者的申请，批准她享受 90% 的折扣，并只向她收取了 355 美元的费用。

一位 89 岁的消费者试图使用医疗服务提供者提供的 399 美元优惠券订购基本义齿弓。她去了医疗服务提供者宣传的参加优惠券活动的地点。她向医疗服务提供者出示了优惠券，并明确表示她只想要优惠券涵盖范围内的基本假牙。她买了四个基本假牙弓，假设每个假牙弓的价格为 399 美元，总计 1596 美元。她收到了一张 3 876 美元的账单。医疗服务提供者收取了每个拱门 969 美元的费用。他们没有兑现 399 美元的优惠券，尽管他们在网站上声明该地点参与了优惠券活动。一名 OAG 倡导者对广告进行了截屏，显示该地点参与了 399 美元的优惠券活动。宣传员将屏幕截图发送给医疗服务提供者，并要求为消费者提供折扣。服务提供商在不到 48 小时内就做出了答复，称优惠券代码已被使用。消费者收到了 2280 美元的退款。

一位消费者在网络内医疗服务提供者处办理了预定手术的登记手续。她获得了事先授权，本应支付 75 美元。但前台服务员坚持要求全额付款，并告诉消费者，在保险计划向医疗服务提供者付款后，她将收到退款。消费者在准备手术时禁食，疼痛难忍，不想重新安排手术时间。她让丈夫用自己的信用卡支付了约 5500 美元的全额费用。手术后，消费者要求帮助热线帮她追回丈夫的钱。一名 OAG 倡导者联系了该消费者的医疗计划，询问是否允许其网络内的医疗服务提供者要求预先支付预定的、预先授权的手术费用。医疗保险计划证实，医疗服务提供者不得为承保服务收费。消费者很快收到了退款。检察官办公室要求该机构对其员工进行培训和教育，使其了解向患者预收账款的正确要求。

一位消费者被诊断出患有淋巴瘤，她的专家要求她接受核磁共振成像检查。她的测试被拒绝了。消费者发现，她在保险计划中的在线账户被错误关闭。她多次要求保险代表重开账户，但都没有成功。一名 OAG 倡导者联系了该保险计划。该公司立即答复说，它将排除故障。消费者的账户已恢复，测试也已安排。

总检察长办公室调查了哈德逊河谷三家医院在精神健康紧急护理方面的严重失误。OAG 发现威彻斯特郡医疗保健公司和 HealthAlliance 公司 (WMCHealth) 违反了联邦《紧急医疗和劳动法》(EMTALA) 和纽约卫生法规。WMCHealth 同意支付 40 万美元的罚款，并改善患者获得心理健康服务的途径。此外，WMCHealth 还同意恢复和维持在 COVID-19 大流行期间关闭的精神科住院病床，并在三年内避免关闭重新开放的病床。WMCHealth 同意全面修订急诊室筛查、文件记录、出院规划和约束政策。WMCHealth 还必须加强与家庭和社区提供者的协调，并实施新的监督、培训和合规报告。该协议扩大了哈德逊河谷地区消费者获得更安全、更体贴的精神病治疗的机会。这是全国首例由总检察长就精神健康危机护理不当问题执行 EMTALA 的同类协议。

一名消费者被错误地收取了乳腺超声波检查的自付费用。该消费者继续被收费，尽管她已向其保险计划提出上诉，要求推翻拒绝的决定，而且她的医疗服务提供者还出具了一封信，支持她进行必要的癌症筛查超声波检查。一名 OAG 倡导者联系了该保险计划。该计划重新处理了报销申请，向消费者收取了 0 美元的分担费用，并给她寄去了退款。

一名残疾妇女获得了补发的医疗保险，作为其残疾福利的一部分。承保她的私人医疗保险计划本应取消她自 2023 年 6 月（医疗保险 A 部分）和 2024 年 8 月（医疗保险 B 部分）以来已支付的所有医疗报销费用。消费者试图自行解决此事，但没有成功。账单被送到了收账公司，讨债人一直追着她不放。一名 OAG 倡导者向该保险计划发送了一封来自社会保障局 (SSA) 的验证信，但该计划最初拒绝接受。倡导者继续向该计划施压，以寻求解决办法。该计划最终同意重新处理并支付所有索赔。消费者在受影响服务日期的费用从 262 466 美元降至 1 297 美元。

一位消费者连续三年被医疗服务提供者收取年度健康体检费。他被收取了 905 美元，尽管他本不应该被收取任何费用。一名 OAG 倡导者发现，该医疗服务提供者一直在错误地使用膝关节疼痛的诊断代码，而不是预防性护理的正确代码。辩护人要求医疗服务提供者审查并重新处理报销申请。消费者的 905 美元账单被取消。

一位消费者预付了手术费用，并向其保险计划提交了索赔申请。消费者认为手术提供商在其网络内，但只获得了部分报销。他们联系了求助热线寻求帮助。一名 OAG 倡导者向保险计划解释说，消费者认为该医疗服务提供者在他们的网络内，而福利解释似乎也支持这种看法。保险计划答复说，它已将该索赔作为网络外索赔处理，因为该医疗服务提供者的团体记录未被列为网络医疗服务提供者。该计划重新处理了索赔，并向消费者支付了 10 629 美元，其中包括向医疗服务提供者偿还的 9 000 美元。

一位 OAG 倡导者帮助一位处于生死关头的消费者获得了救生手术的基本保险。这位消费者患有第四期肺癌和肺纤维化，医生告诉他预计只能活一到三年。一家医院批准他接受双肺移植临床试验。他的保险计划不批准这一手术。为了提供预先授权，该计划要求消费者证明他在五年内没有患过癌症。在生命所剩无几的情况下，消费者无法满足计划的标准。他的妻子联系了求助热线。一名 OAG 倡导者联系了该保险计划，指出其决策程序存在若干缺陷。首先，保险公司没有考虑病人在没有移植手术的情况下是否会死亡，而这是保险公司必须考虑的。此外，该公司还回应说，它并不知道移植请求是用于临床试验。该计划随后批准了消费者的承保申请。

一家保险公司拒绝为一名消费者的家庭分娩提供网络内保险。该消费者在孩子出生前曾试图寻找一名联网的助产士，但没有成功。保险公司确认，该地区没有承保的医疗服务提供者。由于消费者没有网络内的选择，一名 OAG 倡导者为他们申请了例外。不幸的是，该消费者参加的是自筹资金计划，该计划通常不包括例外情况。辩护人继续与该计划的销售团队进行谈判。该计划同意一次性例外处理，为消费者节省了 6450 美元。

一位消费者收到了一份 15,000 美元的核磁共振成像账单，但他的保险计划拒绝承保。该计划拒绝承保，因为它认为该服务与之前的事故有关。消费者确认他的症状与任何事故无关。而核磁共振检查的原因是不明的慢性颈部疼痛。医疗服务提供者用颈椎疼痛的通用代码对该服务进行了编码，而不是与事故相关的服务。一名 OAG 倡导者与该计划合作纠正了这一错误。该计划重新处理了报销申请，向医疗服务提供者全额支付了费用，消费者的欠款为 0 美元。

一位消费者的孩子需要进行复杂的足部手术。这家人找到了一位合格的外科医生，该医生与他们的保险计划签订了合同，但只能在网络外的医疗机构进行手术。在手术前，消费者特别申请了在特定机构进行手术的保险。保险计划批准了承保。该消费者的孩子随后接受了预先批准的手术，但该计划随后拒绝承保。一名 OAG 倡导者向保险公司辩称，该消费者依赖的是计划的初始授权，因此不应被收费。辩护人多次要求公司履行授权。保险公司最终同意支付服务费用。消费者欠款为 0 美元。

一位消费者要求她的保险计划帮助她为儿子寻找网络内的住院精神健康治疗提供者。该计划的目录中没有列出任何联网的住院医疗服务提供者。该计划提供了两个网络内医疗服务提供者，但其中一个不合适，另一个没有治疗病人的病情。消费者找到了一家网络外的寄宿机构，该机构同意治疗她的儿子。他被送进了医院。起初，该计划按网络外费率向消费者报销。但该计划随后声称自己多付了费用，并向消费者开具了账单。一名 OAG 倡导者对该计划是否符合州的适当性要求（提供承诺福利的能力）和联邦《无惊喜法》的要求表示关切。辩护律师还就以下事项向该计划提出了质疑：报销费率的变化、网络不足、名录不准确、对消费者提出的网络内选择要求的答复无帮助或不准确、对儿童之前治疗的记录不准确，以及可能违反了之前与 OAG 达成的和解协议。医疗保险计划最终同意按照网络内服务的费用分担率重新处理承保的服务日期，外加利息。

一位接受体外受精（IVF）治疗的消费者了解到，她的计划将包括三次取卵和三次胚胎移植。在进行第三次取卵之前，她已经用尽了三个周期。一名 OAG 倡导者要求该计划审查消费者的情况，并考虑增加保险。在审查过程中，该计划发现了一个被错误拒绝的单独项目。重新处理后，该计划支付了最初向消费者收取的 9041 美元。