养老院投诉表 纽约州总检察长医疗补助欺诈控制部门负责调查养老院和生活辅助设施中有关虐待或忽视病人(包括未报告)、违反感染控制规定以及提供商欺诈的指控。如果您怀疑存在这些问题,请提供尽可能多的信息和细节。如果您对不涉及医疗补助计划的医疗保健或保险提供商有任何投诉,请通过我们的医疗保健投诉表进行投诉。带星号*的字段为必填字段。如需了解我们如何保护您的个人信息,请阅读我们的隐私政策。 投诉类型 我是: 家庭成员报告患者虐待、忽视或虐待事件 报告虐待或忽视病人或违反感染控制规定的医护人员 您的信息 全名 街道地址 城市/城镇 州 -选择-阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加利福尼亚科罗拉多州康涅狄格特拉华哥伦比亚特区佛罗里达格鲁吉亚夏威夷爱达荷州伊利诺伊印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞密歇根明尼苏达州密西西密苏里蒙大拿州内布拉斯加州内华达州新罕布什尔新泽西新墨西哥州纽约北卡罗来纳北达科他州俄亥俄俄克拉何马州俄勒冈宾夕法尼亚州罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西德州犹他佛蒙特弗吉尼亚州华盛顿西弗吉尼亚州威斯康星怀俄明州 邮政编码 电子邮件 电话号码 设施信息 设施类型 辅助生活 医院 疗养院 其他 (请具体说明) 设施类型(其他) 设施全名 街道地址 城市/城镇 州 -选择-阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加利福尼亚科罗拉多州康涅狄格特拉华哥伦比亚特区佛罗里达格鲁吉亚夏威夷爱达荷州伊利诺伊印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞密歇根明尼苏达州密西西密苏里蒙大拿州内布拉斯加州内华达州新罕布什尔新泽西新墨西哥州纽约北卡罗来纳北达科他州俄亥俄俄克拉何马州俄勒冈宾夕法尼亚州罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西德州犹他佛蒙特弗吉尼亚州华盛顿西弗吉尼亚州威斯康星怀俄明州 邮政编码 患者/住户信息 患者/住户全名 您与患者/住户的关系 您是该住户的医疗保健代理人吗? 是的 没有 医疗保健代理人姓名 住户已经去世了吗? 是的 没有 死亡日期和地点 死亡日期 死亡地点 住户还住在该设施吗? 是的 没有 转移日期和地点 转让日期 转接地点 事件/问题详情 您要报告某个具体事件吗? 是的 不,我对设施有一般性的担忧 请描述您对设施的问题或疑虑 事件日期 事件描述 该事件是否已知有居民受伤? 是的 没有 如果需要,则需要医疗治疗。 (包括提供治疗的任何医院的名称) 支持文档 请上传可用的支持文件,包括通信记录、签名文档、图像或其他相关材料。 最多 4 个文件。限制为 5 MB。允许的类型:gif、jpg、jpeg、png、bmp、txt、pdf、doc、docx、xls、xlsx。 在提交此投诉时,我理解: 总检察长不是我的私人律师。 总检察长是一名公务员,负责保护公众免受非法或误导行为的侵害。 这项投诉并不意味着总检察长将对我提起诉讼。 总检察长不能为我提供法律建议或在法庭上代表我。 如果我对我的合法权利或责任有任何疑问,我应该联系私人律师。 总检察长可能会将我的投诉副本以及我提供的任何文件发送给我在投诉中提到的个人或组织。 我授权该个人或组织向司法部长提供有关我的投诉的信息。 司法部长与州、地方和联邦等各级的其他政府机构合作调查投诉并与警方合作。 司法部长可能会与这些机构分享我的投诉。 I affirm this 17th day of June, 2026, under the penalties of perjury under the laws of New York, which may include a fine or imprisonment, that: 上述内容属实,但根据信息和信念指称的事项除外,我相信这些事项属实,以及 我理解该文件可能会在法院的诉讼或程序中提交。 签名验证 签名